Formularz
zgłoszeniowy

I. Dane Podmiotu zgłaszającego

Nazwa
Adres
(ulica, kod pocztowy)
Numer telefonu
E-mail
Forma prawna działalności 

(spółka cywilna, spółka prawa handlowego, zarejestrowana działalność gospodarcza, rolnik indywidualny, organizacja pozarządowa, instytucja)
Imię i nazwisko osoby do kontaktu oraz numer telefonu i e-mail
"Data rozpoczęcia działalności 
w obszarze dziedzictwa kulinarnego Warmii, Mazur i Powiśla"

II. Dane Obiektu zgłaszanego do Sieci

Czy dane Obiektu zgłaszanego są inne niż dane Podmiotu zgłaszającego?
Nazwa
Adres
(ulica, kod pocztowy)
Numer telefonu
E-mail
Strona www/adres profilu społecznościowego
Imię i nazwisko osoby do kontaktu oraz numer telefonu i e-mail
"Data rozpoczęcia działalności 
w obszarze dziedzictwa kulinarnego Warmii, Mazur i Powiśla"

III. Kategoria wpisu 

1. Kategoria główna, wiodący rodzaj działalności

Wybierz kategorię działalności *
Wybierz rodzaj działalności:
Liczba zgłaszanych produktów 
 *
(należy wypełnić załącznik nr 4 do Regulaminu)
Wybierz rodzaj działalności: *
Liczba zgłaszanych potraw / wyrobów cukierniczych *
(należy wypełnić załącznik nr 5 do Regulaminu)
Wybierz rodzaj działalności: *
Wybierz rodzaj działalności: *

2. Dodatkowa kategoria 

Czy prowadzisz dodatkową działalność?
Wybierz kategorię działalności dodatkowej *
Wybierz rodzaj działalności:
Liczba zgłaszanych produktów 
 *
(należy wypełnić załącznik nr 4 do Regulaminu)
Wybierz rodzaj działalności: *
Liczba zgłaszanych potraw / wyrobów cukierniczych *
(należy wypełnić załącznik nr 5 do Regulaminu)
Wybierz rodzaj działalności: *
Wybierz rodzaj działalności: *

IV. Krótka charakterystyka Obiektu

1. Opis historii i obszaru działalności ze szczególnym uwzględnieniem powiązania z tradycjami kulinarnymi Warmii, Mazur i Powiśla – opis może zostać wykorzystany na stronach internetowych, w publikacjach i innych materiałach promocyjnych.
(należy opisać obiekt/zgłaszaną działalność ze szczególnym uwzględnieniem historii obiektu/podmiotu, historii prowadzonej działalności, opisać metody produkcji produktów/potraw – jeśli dotyczy, korzystanie 
z dawnych/historycznych książek kucharskich – jeśli dotyczy, tradycyjnych rodzinnych receptur – jeśli dotyczy, charakterystyka menu – jeśli dotyczy, opisać charakter wnętrza obiektu – jeśli dotyczy)
2. Wskazanie źródła pochodzenia surowców/produktów wykorzystywanych w działalności ze szczególnym uwzględnieniem regionu Warmii, Mazur i Powiśla (np. nabiał - nazwa firmy, pieczywo - nazwa firmy, warzywa - gospodarstwo rolne w…) – jeżeli dotyczy
W przypadku kategorii: „Sprzedaż” należy podać jaki procent oferowanych produktów spożywczych pochodzi z regionu i/lub od Członków Sieci.
3. Opis oferty Podmiotu związanej z upowszechnianiem i podnoszeniem wiedzy na temat dziedzictwa kulinarnego Warmii, Mazur i Powiśla (należy w opisie wskazać: czy cykliczna czy stała, określić grupę odbiorców, podać zakres cen-jeżeli dotyczy, program, informacje o sposobie realizacji zamówień, harmonogram itp.)
(wypełnić wyłącznie w przypadku wyboru w pkt. III kategorii „EDUKACJA” lub wpisać
„nie dotyczy”)
4. Opis wykonanych dotychczasowych działań na rzecz promocji produktów/potraw/usług/oferty zgłoszonych do Sieci 
(należy opisać, w jaki sposób Podmiot buduje pozytywną markę regionu, główne działania jakie podjęto na rzecz promocji regionu poprzez np. udział w imprezach targowo-wystawienniczych, konkursach kulinarnych, organizację warsztatów kulinarnych itp.)
5. Umotywowanie ubiegania się o członkostwo w Sieci

V. Lista załączników dołączonych do Wniosku 

Odpis KRS lub wpis do CEiDG lub wpis do rejestrów potwierdzających prowadzenie działalnościw zakresie wskazanym we wniosku (nie starszy niż 3 miesiące)
Maksymalna waga pliku: 10 MB
Zgoda na wykorzystanie i publikację fotografii
 (załącznik nr 2 do Regulaminu)
Maksymalna waga pliku: 10 MB
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
(załącznik nr 3 do Regulaminu)
Maksymalna waga pliku: 10 MB
Karta produktów (załącznik nr 4 do Regulaminu)
Maksymalna waga pliku: 10 MB
Lista potraw/ wyrobów cukierniczych
(załącznik nr 5 do Regulaminu)
Maksymalna waga pliku: 10 MB
Kopie aktualnych, wymaganych prawem dokumentów związanych z rodzajem prowadzonej działalności - zgodnie z § 6. ust. 2 pkt 5 Regulaminu
Maksymalna waga pliku: 10 MB
Kopie referencji, opinii, zdobytych nagród w zakresie żywności tradycyjnej, regionalnej, naturalnej
Maksymalna waga pliku: 10 MB
Fotografie - zgodnie z § 6. ust. 2 pkt 1 Regulaminu
Maksymalna waga pliku: 10 MB

VI. Oświadczenia 

1. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam* się z treścią Regulaminu funkcjonowania Sieci „Dziedzictwo Kulinarne Warmia Mazury” i akceptuję jego postanowienia.

Data
Miejscowość
Imię i nazwisko osoby składającej wniosek

2. Oświadczam, iż informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą.

Data
Miejscowość
Imię i nazwisko osoby składającej wniosek